以取消“以药养医”为核心的公立医院改革，正从县级医院破题。目前全国已有18个省份的311个县及县级市启动这一改革。
根据卫生系统2012年医改工作部署，县级公立医院改革将在2015年实现阶段性目标，并就此全面推动城市公立医院改革。国务院办公厅6月14日发布的《关于县级公立医院综合改革试点的意见》显示，此次改革着眼于破除“以药补医”机制。
而此时，浙江省自2011年底以来开始的县级医院取消“以药养医”试点已推行了半年。浙江的改革方案是通过调整医疗服务价格来弥补药品加成收入的损失。全省规定的综合补偿率在60%-90%之间。
“考虑到社会的承受力，医疗服务价格调整仍然非常有限”，浙江省某试点县级医院院长对本报记者表示，调价的目的只在于弥补药品差价，而不是以医疗服务的成本为依据，所以现在门诊还是“愈忙愈亏”。
中国社科院经济所公共政策研究中心主任认为，真正废除以药补医体制，意味着公立医院收入结构的根本性变化和其财务的规范透明，而这将不可避免地触及公立医院作为国有事业单位的体制性弊端。
以后拿什么养医？
取消“以药养医”后，如何寻找医院收入的替代来源，维系医院良性运作，是关系改革成败的关键。
这一问题历经争论。最早在2011年3月出台的改革方案的征求意见稿中，曾提出过以“药品差别加价率”减少对医院冲击的设想，但后来被否决。
之后，卫生部一度肯定陕西省神木、子长等地的做法，即在取消药品加成后，由政府财政将医院的人员工资、基建设备乃至历史债务等全都包下来。但在实践中，全数包揽的结果是县级财政越来越不堪重负。
到了今年4月卫生部在杭州召开县级公立医院改革试点工作交流会时，这些问题已经十分突出。
“会上反映，在‘免费医疗’的口号下，神木本地人涌向北京等大城市就医越来越多，尽管有私人老板的赞助款，医保基金报销的压力仍然非常大，县财政负担日益沉重。”据一位接近会议的医改办人士透露，当时与会者普遍认为神木、子长所代表的“陕西模式”不可持续。
此后，决策层的思路转向，将取消“以药养医”后县级医院的补偿，由单一的财政包揽，改为提高医疗服务收费和政府财政补助两个渠道。
在此背景下，浙江省以多样化补偿化解财政补偿压力的试验受到关注。
据浙江省卫生厅的人士介绍，浙江对县级医院的补偿分三大块：财政补一部分，医保补一部分，同时调整医疗服务价格。余下要求医院通过精细化管理进行内部消化。
浙江省在试点中要求，医疗服务收费价格调整，六大项目综合上调幅度为90%，对药品差价的补偿率在60%-90%之间。
在具体操作中，浙江各地的做法又有所差异。如首批6个试点县中第一个拿出实施方案的遂昌县，考虑到当地经济欠发达，县财政力量有限，改革方案中药品差价补偿92.6%通过提高医疗服务收费来解决，其余7.3%由医院提升内部管理来消化，财政无需投入。
而在浙北富裕的绍兴县，物价局对医疗服务收费价格调整分别作了60%、70%、80%及90%等4 套测算方案，最终选择补偿率70%。同时县财政把需要医院消化的10%包揽下来，今后随医疗服务价格提高逐步减少。
乐清市内6 家县级公立医院2010年的药品差价为7505万，需要将五项医疗服务价格平均上调68%左右，已远远超过省里最初测算的县一级调价43%左右的标准。最终调整幅度定为平均50.26%，补偿率73.64%。
“总的来说，浙江还是钱多好办事，改革比较平稳。”江苏省医学会一名理事与中国医师协会人士评价说。
“以药养医院”变“以药养医生”？
不过，浙江省医改办的人士也证实，浙江这次大幅提高收费后，仍然没有完全实现医疗服务按成本计价，因此补偿方案仍然留下一定缺口。
“考虑到公众的心理预期及医保的承受力，医疗服务价格不可能快步上调。缺口大补偿少的矛盾仍然存在。”这位人士表示。
那么，医疗服务价格要调整到多少，才能既体现医务人员的劳务价值，维持医院正常运作，又不超出患者的承受力，这一困惑在浙江各地的改革中普遍存在。
“2010年我们护理费收入206 万，价格提高后是500多万，而护理人员经费将近4000万，这其中的缺口岂是能通过精细化管理管出来的？”桐乡市第一人民医院院长袁树人抱怨说：“院长难死了，医务人员累死了，百姓苦死了。”
遂昌县人民医院院长周亚新表示，这次调整是以弥补药品差价为主，而不是以医疗服务成本为依据，所以价格调整还是非常有限，就医院的收入结构而言几乎是封闭式的“此消彼长”。尽管遂昌县调价后的总体补偿率较高，但门诊这一块补偿不足，只有78.8%，造成门诊“愈忙愈亏”。
“我们原来通过与供应商讲价，可以把药价降下来一块”，周亚新告诉记者，取消药品加成改革前，当地曾由政府部门出面与供应商“二次议价”，所获降价收益注入到一个专门成立的基金，通过财政专户给医院补偿。但改革后这一做法不再被允许。
国务院办公厅6月份出台的《关于县级公立医院综合改革试点的意见》，对这种“二次议价”的态度较为含糊，只是说“各地可在探索省级集中采购的基础上，积极探索能够有效保障药品及耗材供应及时、质量可靠、价格合理的采购供应办法”。而浙江省卫生厅则确认，“二次议价”在浙江省的改革中被禁止。
医院不能出面议价，供应商就将公关目标转向医生个人，回扣收益从医院流向医生。“暗藏在药品采购价中的回扣，使得以药养医实际上得以延续，院方很难阻止医生为拿回扣多开药。”袁树人说，“现在的用药量是合理水平的3到5倍，患者的负担还是不能减轻。”
“取消以药养医，药不再养医院了，却去养医生了。”一位医疗系统资深人士评价说，这一局面也加剧医院与医生之间的矛盾。因为这次浙江省县级医院改革的另点是医保支付改革，实行总额控制结算下的“节约共享、超支分担”，如果药品占比过高，医保花了很多冤枉钱，超支后医保结报的部分可能还不够支付药品成本，医院面临的就是服务亏损。
袁树人说，桐乡市第一人民医院现在通过奖金的经济杠杆来控制药品比例，把不合理用药“挤”出去。“但奖金数额通常远小于灰色收入，这一机制未必能发挥作用。”
触及体制深水区
而如果进一步改革，把药品流通中的各种明折暗扣全都从医生的口袋里掏出来，那么医院又拿什么去激励医生的工作积极性？
绍兴县中心医院的一位科主任告诉记者，改革后这家医院门诊量每天至少增加300人次，但第一个月的奖金也就多拿了一两百。“乡镇卫生院改革导致的‘大锅饭’应是前车之鉴。”
“缺乏用人自主权和收入分配自主权，使得公立医院无法建立多劳多得，优绩优酬的收入分配制度，由此暗箱操作的红包和回扣成为相当精准的‘绩效工资’。 ”朱恒鹏说。
他认为，如果要真正废除以药补医体制，医疗服务收入上涨部分必须足以弥补医院全部药品收益(15%药品加成+医院返利+医生回扣)，这意味着公立医院收入结构发生根本性变化，和其收入分配制度的规范化和透明化，而这必将触及公立医院作为国有事业单位的体制性弊端。
在现行的事业单位政策框架下，公立医院要“严格控制人员经费(包括基本工资、绩效工资即津贴和奖金、社会保障缴费、住房公积金等)”，甚至有具体的比例限制。
“公立医院能否突破这一规定，将大比例业务收入用于分配，并由此拉开医生的收入差距？这是这一轮公立医院改革推进后必定要引发的悬念。”前述医疗系统人士说。 